PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA FIBROENDOSCOPIA EN ORL.
- Introducción.
- Primeros pasos.
- Fibroendoscopia + Cámara de vídeo.
- Fibroendoscopia y Voz Cantada.
- Fibroendoscopia e Intubación Difícil.
- Cirugía a través de Fibroendoscopia.
- Fibroendoscopia + Radiofrecuencia.
- Fibroendoscopia estado actual.
- Perspectivas de futuro.
- INTRODUCCION.
Para la mayoría de los Otorrinolaringólogos de menos de 50 años, es difícil entender lo que era explorar la laringe y el cavum valiéndose sólo de la luz frontal reflejada y de un espejillo laríngeo (según la técnica inventada por Manuel García). En algunos casos, si se disponía de ello, se podía recurrir al telelaringoscopio rígido. Ambos métodos en muchos casos mal tolerados por los pacientes y que nos dan una imagen fugaz y poco dinámica de la faringo-laringe.
Si hablamos de explorar a un niño ó a un bebé, la exploración se tornaba casi imposible, teniendo que recurrir en muchos casos a la anestesia general.
Allá por el año 1984 cuando la xerogarafía para ver las adenoides era lo más moderno, el espejillo laríngeo era nuestro método de exploración habitual y cuando el TAC daba sus primeros pasos, apareció un dispositivo que nos cambió la vida a los Otorrinolaringólogos: El fibroendoscopio. Familiarmente, el FIBRO. Su nombre técnico completo es el de NASO FARINGO-LARINGOSCOPIO FLEXIBLE.
La idea con la que se creó, aunque esto no lo puedo asegurar a ciencia cierta, fue para poder explorar a los niños. Ya existían en aquel tiempo los endoscopios flexibles de Digestivo y de Neumología, que eran muy gruesos. Se redujo el tamaño hasta un diámetro de 3,4 mm y así nació el fibroendoscopio tal y como lo conocemos. Enseguida se vió que si permitía realizar una exploración sin problema en los pacientes pediátricos, en los adultos era lógicamente mucho más fácil.
En estos casi 40 años ha evolucionado, aunque su aspecto externo es casi el mismo. Se han colocado microcámaras en el extremo distal que nos han dado imágenes de gran definición, se ha reducido el calibre todavía más y se introdujo el canal de trabajo y aspiración, que supuso una novedad tremendamente importante como veremos más adelante.
Podemos decir, sin temor a exagerar, que desde la aparición del microscopio quirúrgico, ninguna otra herramienta ha revolucionado tanto nuestro trabajo como Otorrinolaringólogos.
Como asistí en primera persona a su nacimiento y a su evolución, os lo quiero contar en este artículo.
Se lo dedico al Dr. Rafael García-Tapia, mi maestro en la Clínica Universitaria de Navarra, que fué el auténtico introductor del Fibroendoscopio en España y que me inculcó su entusiasmo por la innovación tanto en este como en otros campos de la Otorrinolaringología.
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No puedo de dejar de dedicárselo también a:
- MANUEL MANRIQUE, mi residente mayor, que tanto me enseñó.
- DANIEL ABAD, que por su culpa me hice Otorrino.
- JAIME HERNANDEZ, mi compañero de fatigas. Mi hermano ORL.
- JUAN ALCALDE, ALBERTO RIVERA, NICOLAS PEREZ y J. CARLOS VITERI, mis Residentes pequeños.
- LAURA, LOLA y MIRIAM, nuestras Enfermeras del Servicio. Imprescindibles.
- CARMEN FUERTES y TERE ESPADAS con las que tanto aprendí en la Planta.
TODOS ELLOS TUVIERON MUCHO QUE VER EN LOS COMIENZOS DE LA FIBROENDOSCOPIA.
- PRIMEROS PASOS.
En el año 1984, yo estaba en mi primer año de residencia como MIR de ORL en la Clínica Universitaria de Navarra. Uno de los Centros más prestigiosos del país y el mejor si sólo tenemos en cuenta los Hospitales Privados.
Al poco tiempo llegó el Fibroendoscopio que era de la marca Olympus. Ya la primera vez que se utilizaba, uno se daba cuenta de que suponía un cambio fundamental y que una exploración tremendamente incómoda para el paciente, había dejado de serlo. En un minuto, e incluso en menos, podíamos tener una visión completa y dinámica de las fosas nasales, el cavum y la laringe.Y todo ello sin apenas molestias. En realidad la aplicación de anestesia tópica sólo es necesaria si queremos pasar el plano glótico para explorar tráquea ó en pacientes con mala tolerancia.
La curva de aprendizaje era muy corta y un residente de primer año al poco tiempo estaba utilizándolo continuamente. El tiempo de consulta se acortaba mucho y eso permitía ver más pacientes en el mismo tiempo de consulta.
El siguiente paso era poder compartir las imágenes con los residentes que estábamos formándonos, con otros Médicos e incluso con el propio paciente. Era la evolución lógica.
- FIBROENDOSCOPIO+CAMARA de VIDEO.
Recuerdo que un día mi jefe estaba muy emocionado por la llegada de una caja de buen tamaño y muy bien embalada. Al abrirla vi que se trataba de una cámara de vídeo japonesa de la marca Ikegami de tres tubos. Yo nunca había oído esa marca pero luego me enteré que era una cámara de grandes prestaciones. Tres millones de pesetas de la época (18.000€), unos 30×30 cms y 7,5 kg de peso. Esto la hacía inmanejable……o no??.
El primer problema era acoplar un adaptador a la boca de la cámara que acoplase también al cabezal del fibroscopio y así poder transmitir la imagen a la cámara.
El segundo problema eran el tamaño y el peso de la cámara.
Como no existían adaptadores, el Dr. García-Tapia se fabricó uno en su propio taller. Por un lado se roscaba a la cámara y por el otro hacía presa en el cabezal del fibroscopio quedando así ambos elementos perfectamente alineados y bien sujetos.
El problema del peso de la cámara tuvo una ingeniosa y fácil solución. Compramos en una ferretería un tensor regulable por peso y colgamos la cámara del techo. Bastaba con regular el peso a 7,5 kg y el factor peso ya
no era un problema. La cámara, unida al fibroscopio, quedaba suspendida en la posición elegida y se podía mover libremente.
Estábamos listos para comenzar a trabajar y en la primera exploración nos quedamos boquiabiertos. La calidad de la imagen era increíble y la estábamos viendo en el monitor todos a la vez.
A nivel de DOCENCIA el cambió fue radical. Podíamos ver las imágenes no solamente el explorador sino el resto de los Médicos. Esto permitía explicar las patologías que se veían en las imágenes a todo el grupo. Comenzamos
a aprender a gran velocidad. Lo que antes era un misterio, ahora lo podíamos ver con una gran nitidez. El poder grabar las imágenes y tener un REGISTRO de las mismas, nos permitía verlas una y otra vez, estudiarlas, almacenarlas, hacer comparaciones evolutivas y ver los resultados tras un tratamiento. Grabábamos las imágenes en un sistema profesional de vídeo (U-Matic). El poder mostrar al Anestesista la situación que se iba a encontrar en una laringe con un tumor, por ejemplo, cuando fuera a intubar al paciente suponía otra utilidad de gran importancia.
La posibilidad de mostrar al paciente y poder explicarle sobre las imágenes de su patología, hace que aumente su confianza en el diagnóstico. Hay pacientes que vienen buscando una segunda ó una tercera opinión. Si ese paciente puede ver las imágenes de su problema, ya no buscará más opiniones.
- FIBROENDOSCOPIA Y VOZ CANTADA.
Lo siguiente, fue una genialidad. Si podíamos ver y grabar a un paciente vocalizando, hablando… ¿Porqué no cantando?. Sería posible que alguien pudiera cantar con en fibroendoscopio en su garganta?
Como el Dr. García-Tapia tenía mucha relación e incluso era profesor de la Escuela de Canto de Madrid (por cierto una de las mejores del mundo al menos en esa época), el paso siguiente era obvio. Nos fuimos a Madrid con todo el aparataje. Aún recuerdo lo que fue subir todo el material, que no era ligero como ahora, por aquellas escalinatas.
Una vez montado todo, se pasó un aviso a todos los alumnos de que se iba a realizar una grabación de la laringe de los que se ofrecieran voluntarios. Se presentaron más de treinta.
Lo que grabamos allí, era la primera vez que se veía posiblemente en el mundo.
Había que ver la cara de aquellas venerables profesoras de canto. Les pedían a los alumnos que realizaran escala, picados, filados…. y por primera vez podían ver las técnicas que enseñaban, plasmadas en un monitor de vídeo.
Grabamos, como digo, muchas imágenes. Pero de repente apareció una alumna que presentaba una excepcional tolerancia a cantar con el fibroscopio en funcionamiento.
Entonces fue cuando Don Rafael le pidió: “¿Nos podrías cantar la Flauta Mágica de Mozart?”. Cantó como si no la estuviéramos explorando. El silencio que había en aquella sala aparte de la cantante, se podía cortar.
EJEMPLOS DE VOZ CANTADA (SOPRANO) La Flauta Mágica de Mozart. Grabación de 1986
Las imágenes que grabamos causaron sensación allí donde se presentaron y el Dr García-Tapia se encumbró mundialmente. El haber tenido bastante que ver en aquello, me hizo sentir muy orgulloso.
La primera vez que presentamos la grabación a la que me refería antes fué en WÜRZBURG. Eran un Congreso organizado por el Dr. I. Herrmann y asistían personalidades como el Dr. Stamberger y toda la flor y la nata de Europa.
No estaba en el programa y Don Rafael me dijo: “Cuando sea el Coffee Break y no haya nadie, pones la cinta le das al Play, subes el volumen y te vas”. Yo como residente bien mandado, así lo hice. Lo que ocurrió a continuación me dejó atónito. El Dr. Herrmann fue el primero que se asomó al oír aquella voz cantando La Flauta Mágica. Salió e hizo entrar a todos los congresistas para que vieran aquello. Y había que verles las caras. Era evidente que ninguno de aquellas personalidades de la laringología europea habían visto antes nada igual. Se quedaron sin tomar el café.
- FIBROENDOSCOPIA E INTUBACION DIFICIL.
El uso del fibroscopio desde hace unos años viene siendo usado en Anestesia para realizar las intubaciones difíciles.
En la zona de Dénia, tanto en medicina pública como privada, la intubación difícil se hacía de la siguiente forma, mucho antes de que los anestesistas comenzaran a utilizarlo. Si el anestesista sospechaba que iba a haber una intubación difícil, me avisaba y yo acudía con el fibroendoscopio e intubaba al paciente despierto, con anestesia tópica solamente y normalmente a través de la nariz.
Posteriormente vino a trabajar a nuestro Hospital el Dr Valentín Madrid. Tenía muy claro que la aplicación del fibroscopio en intubación difícil era de vital
importancia y tuvo la virtud de transmitirlo a través de cursos de formación y publicaciones para generalizar su uso. Anteriormente a esto, se tenía que recurrir en algunas ocasiones a los Neumólogos para intubar con su broncoscopio.
Hoy en día no hay Servicio de Anestesia que no tenga la opción de intubación mediante fibroscopio.
Lo que hoy en día parece tan normal, pues hace unos pocos años, no lo era (bueno, no tan pocos).
Valentín nos dejó demasiado pronto, pero hasta el último momento estuvo dando cursos sobre este tema. Hoy en día todos los anestesista usan la VaMa y posiblemente muchos no sabrán que se llama así por VAlentín MAdrid, que la inventó.
- CIRUGIA A TRAVES DE FIBROENDOSCOPIA.
Cuando se añadió al fibroendoscopio un canal de trabajo comenzamos a tratar pequeñas lesiones de la laringe (pólipos, nódulos) y con especial utilidad para la toma de biopsias en lesiones tumorales de hipo-faringe y laringe. Es de gran utilidad de extracción de cuerpos extraños tipo espinas.
Solamente con anestesia tópica (Lidocaína 2% ó 5% según el caso) con excelente tolerancia. Se utiliza normalmente una pinza de doble cazoleta de las que se usan en Endoscopia Digestiva. Si el canal de trabajo tiene 2.2 mm la pinza no debe superar los 2 mm.
- RADIOCIRUGIA A TRAVES DE FIBROENDOSCOPIA.
Cuando me presentaron el terminal tipo pelo flexible de la casa Ellman para transmisión de Radiofrecuencia lo ví muy claro. Aunque parece ser que estaba pensado para llegar a lesiones intranasales, era el instrumento ideal para resecar y vaporizar lesiones laríngeas por contacto, entrando a través del canal de trabajo.
El hecho de que esta Radiofrecuencia trabaje a 3,8 millones de Hz hace que no se produzcan espasmos al tocar la cuerda vocal. La consecuencia es que la aplicación de RF sobre la cuerda vocal es totalmente segura. Esto es la teoría, pero al utilizar el terminal para resecar /vaporizar lesiones pequeñas en las cuerdas vocales en paciente dormido, intubado pero sin relajar, utilizándolo a modo de laser, no se producía ningún espasmo ni contracción en la cuerda. La vaporización, a la potencia adecuada, era muy efectiva.
La utilidad en exéresis de pequeñas lesiones, estaba clara. Pero que pasaba con lesiones mayores??.
Entonces apareció el caso ideal…….
Una paciente que presentaba disnea de reciente aparición tras ser sometida a una cirugía de raquis cervical durante 10 horas, en posición de decúbito prono. A la exploración se apreció un granuloma de gran tamaño pediculado en comisura anterior, que tapaba prácticamente la glotis por completo. Debido a la inestabilidad cervical tras la intervención referida, la realización de una laringoscopia directa era muy peligrosa por no tolerar la extensión del cuello. Intubarle por vía normal hubiera arrancado el granuloma, que hubiera caído a vías respiratorias inferiores. La traqueotomía con anestesia local y a continuación realizar una laringoscopia directa, implicaría extender el cuello de todas formas.
Era el caso ideal. Nuestra técnica de Radiocirugía a través de fibroscopia podría ser una solución sin riesgos para el cuello de la paciente.
Recuerdo que ese día había en el quirófano una gran expectación. El Dr. Valentín Madrid estaba al quite desde el punto de vista anestésico atento a cualquier problema de la vía aérea.
Procedí a aplicar Lidocaína al 5% a través del canal del fibroscopio y se introdujo la fibra a través del canal aplicando la Radiofrecuencia a nivel del pedículo del granuloma. Cuando dicho pedículo estuvo debilitado y el granuloma se movía con la respiración, era el momento de introducir unainza por el canal de trabajo y extirparlo con facilidad evitando su caída a las vías respiratorias inferiores. El sangrado fue nulo.
El tamaño era tan grande que cabía justo a través de la narina. La mejoría fue inmediata, desapareciendo la disnea.
Poco tiempo después, nos consultaron por un paciente con una marcada disnea, con el antecedente de 2 intubaciones urgentes por infartos de miocardio y con una exploración laríngea normal.
Cuando lo ví, le hice una fibroendoscopia a través de las cuerda vocales, apreciándose a nivel de la unión de tercio superior y medio de la tráquea una marcada estenosis tipo diafragma con dos orificios mínimos por donde respiraba a duras penas. No se podía intubar, la traqueotomía quedaría por encima de la estenosis….Era de nuevo un caso para tratarlo con Radiofrecuencia a través de fibroendoscopia. Hace de esto 8 años aproximadamente.
Antes de explicar el procedimiento hay que puntualizar dos cosas: La primera es que el paciente de operó sólo con anestesia tópica (Lidocaína 5%) y sin sedación. La sedación haría que el paciente no colaborase al 100%. La segunda es que el paciente, y sé que esto es difícil de creer, no tosió ni una sola vez en todo el procedimiento (el registro en vídeo lo prueba).
Se aplicó la anestesia a través de un catéter epidural introducido a través del canal de trabajo hasta anestesiar la zona de la estenosis. Seguidamente se vaporizó la zona fibrosa de la estenosis uniendo ambos orificios y ampliándolos después. Lógicamente a poco que se avanza, el flujo de aire aumentaba mucho y el paciente ya no tenía estridor. Una vez unidos ambos orificios se introdujo un catéter de radiología intervencionista para dilatar y arrastrar alguna pequeña escara que pudiera quedar. El escaso humo que se puede producir al vaporizar no es ningún problema ya que el paciente lo expulsa al respirar espontáneamente.
La mejoría fue inmediata y el paciente tras comprobar la estabilidad de la apertura realizada 3 semanas más tarde, podía caminar largas distancias sin ningún problema.
ESTENOSIS
TRAQUEAL
TRATAMIENTO MEDIANTE FIBROENDOSCOPIA Y RADIOFRECUENCIA
(BAJO ANESTESIA TOPICA)
- FIBROENDOSCOPIA ESTADO ACTUAL.
Hoy en día no hay Servicio de ORL ni consulta ó Clínica privada que no disponga de uno ó varios fibroendoscopios. Se dispone de innumerables marcas y modelos.
Los hay con transmisión de la imagen mediante fibra óptica hasta el visor y los hay con CHIP (cámara) en la punta. Los segundos son mejores. La calidad de la imagen es muy superior. El tubo de inserción suele ser más fino. La visión es través de un monitor. El único problema es que este sistema es bastante más caro.
Se suelen tener varios fibroscopios de fibra óptica y alguno de chip (fibrovideoscopio) para casos más complejos que requieran una mayor definición, aplicación de luz estroboscópica,etc.
Se utiliza mucho en Anestesia para la intubación difícil ya prácticamente en todos los hospitales.
A nivel de consultas de ORL, se utiliza continuamente. Ya prácticamente no se utiliza el espejillo, entre otras cosas por la mínima molestia para el paciente, una exploración completa y dinámica y el ahorro de tiempo que supone. De todas formas, los Residentes que empiezan deberían aprender a explorar con el espejillo laríngeo.
Además de ORL, tan sólo en Anestesia, y desde hace relativamente poco tiempo, se utiliza este aparataje. Su uso en Digestivo y Neumología, con fibroscopios mucho más gruesos, es normal desde antes de que apareciera el fibroscopio para ORL.
- PERSPECTIVAS DE FUTURO.
Creo que la primera medida de mejora de cara al futuro, sería la inclusión de las imágenes obtenidas por fibroscopia en los sistemas de información y por tanto en la historia clínica, de forma rutinaria. Esto permitiría comparar imágenes evolutivas. Comentar las imágenes con otros Especialistas, especialmente Anestesia. Poder comentar con el paciente el diagnóstico. La posibilidades de Docencia ya comentadas…
El futuro pasa por los fibrovideoscopios y los de fibra óptica quedarán obsoletos o con un uso limitado. La utilización de luz estroboscópica y el narrow band estarán en todos los sistemas de fibroendoscopia.
La utilización de este medio diagnóstico podría estar, sin problema, en las áreas de Urgencias de los hospitales para ser utilizados por los Médicos de Urgencias que sólo necesitarían una corta instrucción para poder utilizarlo. No se trataría en este caso de hacer diagnósticos finos. Es
decir no se trata, como concepto, de saber QUE TIENE el paciente (que eso es más cosa del Especialista ORL) sino de saber QUE NO TIENE (que no tiene un cierre glótico de cualquier naturaleza, que no tiene un cuerpo extraño, que no tiene un tumor…). Es un medio diagnóstico que lleva entre nosotros casi 40 años y no hay que tenerle ningún miedo porque con una corta instrucción se puede usar de forma inocua y obtener muchos datos.
Yo siempre me acuerdo de un Médico de Urgencias de mi hospital que nos pedía las llaves de la consulta para usar el microscopio por las tardes, para retirar tapones y algún cuerpo extraño ó tratar otitis externas. Esa creo que es la actitud que hay que tener respecto a los medios diagnósticos. No se trata de invadir el “terreno” del especialista, sino de tener más capacidad diagnóstica aprovechando los medios existentes.
Ejemplo claro: La Ecografía. Una técnica hace poco exclusiva del Radiólogo y que ahora te la hace el Urólogo, el Cirujano General, el Neurólogo, el Endocrino, el Anestesista, muchos Médicos de Familia y Generalistas…….
Os garantizo que aprender a manejar un fibroendoscopio de forma básica el mucho más fácil que aprender ecografía.
Esta es mi visión del origen, de la evolución, de la utilización en el presente y de qué será el futuro de la Fibroendoscopia.
Y os he podido contar todo esto, porque yo estaba allí.
Dr. José Manuel COLIO PEREZ
OTORRINOLARINGOLOGO
CIRUJANO DE CABEZA Y CUELLO.
DENIA, 23/01/2021
(En lo peor de la Pandemia).
RECUERDO DEL CONGRESO NACIONAL PAMPLONA 1987.
Residentes del Servicio de ORL Clínica Universitaria de Navarra.
Foto Abajo-Derecha: Dr Daniel Abad- Dr Manuel Manrique-Dr Jaime Hernández-Nieves-Carolina- Dr Alberto Rivera Carmen- Carmen Fuertes- Miriam Esparza- Laura Sarrasqueta- Dr Juan Carlos Viteri- Dr Nicolás Pérez- Dr José Manuel Colio y Dr. Juan Alcalde.